O que é?
É uma condição progressiva caracterizada pelo estreitamento do orifício da válvula mitral, umas das quatro válvulas do coração. É através dela que o sangue, que foi oxigenado pelos pulmões, recebido no átrio esquerdo passa para o ventrículo esquerdo, para posteriormente ser distribuído para todo o corpo. A passagem do sangue pela válvula mitral ocorre quando o coração está na fase de relaxamento (diástole). Esta válvula quando estreitada, dificulta a passagem do sangue, gerando um fluxo turbilhonado, que pode ser auscultado como um sopro diastólico.
No mundo, a maioria dos casos de estenose mitral são consequência da doença reumática. No Brasil, cerca de 90% dos casos estão relacionados à febre reumática. As outras causas são raras, como as congênitas, doenças reumatológicas, medicações, doença de Fabry e lesão actínica pós-radioterapia.
Por oferecer maior resistência a passagem do sangue para o ventrículo esquerdo (maior gradiente de pressão entre átrio e ventrículo), a estenose mitral provoca aumento de pressão no átrio esquerdo, que repercute em aumento de pressão nos vasos pulmonares, com aumento de pressão no lado direito do coração, como um efeito em cascata.
SINAIS E SINTOMAS
Os quadros de estenose leve, moderada e alguns até com estenose grave podem ser assintomáticos por um período de tempo. Com a progressão da doença e suas consequências, geralmente entre a 3ª e a 4ª década de vida, é possível que os pacientes comecem a relatar o aparecimento de alguns sintomas, principalmente, se a causa for reumática e, em idosos, nas causas degenerativas.
O sintoma mais comum é a dispneia (sensação de falta de ar), provocada pelo aumento da pressão na circulação venocapilar pulmonar. Esta dispneia pode ser pior imediatamente ao deitar (ortopneia) ou surgir após algum período deitado, por exemplo no meio da noite (dispneia paroxística noturna).
Além da dispneia, podem ser observadas palpitações durante esforço físico ou até mesmo em repouso, o que pode indicar crises de fibrilação atrial.
Em alguns casos, a apresentação inicial da doença pode ser um episódio de embolia arterial periférica ou para o sistema nervoso central, ou na investigação de fibrilação atrial ou de hipertensão pulmonar.
Os pacientes acometidos por hipertensão pulmonar e sobrecarga do ventrículo direito, podem apresentar durante o exame físico, a veia jugular proeminente e ingurgitada, aumento do fígado (hepatomegalia), além dos sinais de congestão pulmonar (aumento da intensidade dos vasos pulmonares por aumento da pressão nas veias ).
DIAGNÓSTICO
Hoje em dia, com a disponibilidade do método, o principal exame para o diagnóstico e prognóstico é o ecodopplercariograma, mas o exame clínico detalhado do aparelho cardiovascular continua sendo o ponto de partida para o diagnóstico.
Radiografia de tórax: capaz de denunciar sinais de congestão pulmonar, aumento do átrio esquerdo e aumento ventrículo direito nos casos mais avançados.
Eletrocardiograma: capaz de revelar sobrecarga de câmaras do coração, como por exemplo do átrio esquerdo, dos ventrículos, sugerindo que está havendo sobrecarga nas câmaras direitas.
Ecocardiograma: confirma o diagnóstico e analisa a gravidade da estenose e da repercussão cardíaca. Avaliar a morfologia valvar e auxilia a determinar o tipo de tratamento, por exemplo valvotomia percutânea por balão.
Ecocardiograma transesofágico: indicado, em especial, para aqueles pacientes com fibrilação atrial, antes da cardioversão, para pesquisa de trombos em átrio esquerdo, e para melhor avaliação da gravidade da insuficiência mitral, quando necessário.
Cinecoronariografia: popularmente chamado de cateterismo cardíaco, um exame invasivo capaz de examinar vasos sanguíneos e o interior do coração. É recomendada para os pacientes com indicação cirúrgica valvar e com risco aumentado de doença coronariana. Além disso, o cateterismo cardíaco com estudo hemodinâmico se faz necessário para avaliar a gravidade da lesão valvar não denunciada por exames não invasivos, ou quando os dados clínicos são discrepantes dos dados dos exames subsidiários não invasivos.
TRATAMENTO
Para os pacientes com risco aumentado de estenose mitral reumática, está indicada a prevenção secundária com penicilina, para evitar novos surtos de febre reumática. Os pacientes sintomáticos devem ser tratados com medicamentos utilizados no tratamento da insuficiência cardíaca, como diuréticos e betabloqueadores. Quando presente fibrilação atrial, a anticoagulaçao deve ser feita com varfarina, estudos recentes tem avaliado o papel dos antiacogulantes orais de ação direta. Nos casos assintomáticos pode não haver indicação de medicação cardiovascular.
Do ponto de vista cirúrgico, a intervenção depende dos sintomas, da gravidade da estenose e da anatomia valvar. Para os casos de estenose anatomicamente muito grave, assintomáticos e com anatomia favorável deve ser considerada a comissurotomia por cateter balão. Naqueles com estenose grave ou muito grave que tiverem sintomas, outros critérios ajudarão a decidir entre comissurotomia por balão ou cirurgia valvar (troca valvar ou reparo).
